01 什么是外伤性视神经病变？

· 外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）是临床常见的一类眼外伤，主要指眼眶外上方额、颞部突然遭受钝性外力作用后而导致的视神经病变。其发生率占闭合性颅脑外伤的0.5％～5.0％，其中 90％以上为管内段视神经间接损伤。

· 在 TON 的致伤原因中，车祸伤占首位（50％~65％），其次为坠落伤和摔伤（13％~28％）。

· 神经是眼球与大脑之间的联系纽带，正常的视力基于眼球、视神经、大脑的功能均正常方可正常的视物。外伤性视神经病变属于眼球正常、大脑正常，而二者之间的纽带—视神经因外伤损伤所致。

· TON的后果较为严重，68％～78％患者伤后即无光感。因此，应尽早给予积极治疗，以挽救视功能。

02 TON的临床表现

· 绝大多数 TON 是因额、颞部受钝性物体撞击所致，视力下降严重者丧失光感。合并闭合性颅脑损伤者常伴随昏迷、嗜睡、意识淡漠、言语不清、呼吸异常、肢体运动障碍等颅脑损伤症状。此类患者应该在检查生命体征的同时，注意眼部情况。

03 诊断标准

外伤性视神经病变一般可完全明确诊断：

①存在颅、眶、颌面部，尤其额、颞部外伤史；

②伤后急性视功能受损，如视力减退或失明、视野缺损、色觉障碍等，排除既往疾病所致。

③瞳孔散大，直接对光反射消失或迟钝，间接对光反射灵敏（RAPD阳性），可排除眼内导致 RAPD 阳性的异常改变（如瞳孔括约肌损伤等）。

注：如为双眼视神经损伤，确诊则需更进一步检查综合分析，治疗方案也更加的需要综合评估制定。

04 TON是否一定有视神经管骨折？

①绝大多数外伤性视神经病变合并有视神经管骨折，但是TON的诊断并不依赖CT、磁共振等影像学检查。

②影像学检查所见的视神经管骨折、视神经显著增粗、扭曲扩张、后组筛窦/蝶窦腔内积血可辅助TON的诊断，但不是必须条件。

③临床上有相当一部分比例患者视神经管CT扫描未见骨折，行手术治疗过程中可见视神经管骨折，系因CT扫描精度不够或者骨折片移位小而无法发现。

④完全无视神经管骨折TON患者的确存在，并且在临床上占有相当大的比例。

05 如何治疗？

①治疗目的在于尽可能保护视神经元和轴突，挽救视功能。

②目前治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。

· 保守治疗：

多采用大剂量糖皮质激素冲击、营养神经、改善微循环等保守治疗方法，但实际治疗效果不佳。

· 手术治疗：

-手术治疗的目的在于彻底开放视神经管，降低视神经管内压力，防止继发性视神经损伤。

-目前手术方法主要有经颅视神经管减压术、内镜下经鼻视神经管减压术（endoscopic transnasal opticcanal decompression，ETOCD）以及经眶内蝶筛窦视神经管减压术3种。

-其中ETOCD因手术径路直接、术野清晰、微创、减压充分等优点，现阶段在临床得到最多的推广和采纳。

导航精准引导下内镜经鼻视神经管减压术

06 手术的适应症

从病理生理学机制分析以及目前部分临床报道提示，外伤后手术时间越早，患者视功能预后越好。即便是外伤后完全丧失光感者，伤后早期行手术治疗，恢复光感及有用视力的概率明显提高。

· 适应症：

（1）外伤性视神经病变诊断明确

（2）外伤后视力严重下降，甚至无光感

注：一般建议伤后尽早手术

· 禁忌证：

（1）伴随严重颅脑损伤导致意识丧失；

（2）眼眶 HRCT 和（或）MRI 显示有明显视神经断裂；

（3）存在颈内动脉破裂可能或颈内动脉假性动脉瘤，手术入路或视神经邻近部位严重感染，或因其他全身原因不能耐受手术；

（4）存在颅底骨折致脑脊液鼻漏，须在准备好术中补救措施、保证安全的情况下实施手术。

07 手术的疗效如何？

因缺少大样本、随机、双盲、对照研究资料，迄今为止影响TON疗效的因素尚无定论。根据目前现有文献结果和临床实践经验,影响TON患者ETOCD疗效的因素众多：

（1）术前视力水平：伤后无光感者预后差，伤后有残存视力者疗效相对较好；

（2）年龄因素：年龄越大者预后越差，儿童恢复相对较好；

（3）视功能受损性质：伤后即刻视力完全丧失者效果差，伤后视力逐渐丧失者相对较好；

（4）意识情况：合并严重颅脑外伤，伤后意识丧失者疗效差；

（5）糖皮质激素治疗：糖皮质激素冲击治疗有效者术后视力恢复相对较好；

（6）MRI或CT提示有明显视神经管骨折者较无骨折者疗效相对差；

（7）伤后时间：受伤到接受手术的时间越短越好，伤后7d内接受手术治疗者疗效相对理想。

文献来源：魏世辉,钟勇,姜利斌,张晓君,吴文灿.我国外伤性视神经病变内镜下经鼻视神经管减压术专家共识(2016年)[J].中华眼科杂志,2016,52(12):889-893.